DERMATITE ATÓPICA (Eczema atópico)

Inserida em: 27/06/2017

2015 – 70º. CONGRESSO SBD (*)


Nelson Guimarães Proença


Ao final do Século XIX e no início do Século XX uma variedade de quadros cutâneos, que afetavam lactentes e também crianças de pouca idade, recebiam as mais variadas denominações: Eczema constitucional; Prurigo diatésico; Prurigo Flexural de Besnier; Neurodermatite disseminada; Spatexsudative ekzem; e ainda outras.

Estes quadros cutâneos começaram a ficar melhor classificados e os conceitos melhor estabelecidos, a partir de 1923. A partir de então, com intervalos de anos, foram se somando conhecimentos que acabaram por caracterizar as dermatites que hoje estão reunidas sob o título de “dermatite atópica”. Vejamos, de modo sumário, como se deu essa evolução.

Coca & Cooke, introduzem e conceituam o “Estado de Atopia” (J Immunology 8: 163, 1923). Esta seria uma predisposição geneticamente determinada, para a manifestação de duas doenças do aparelho respiratório: a rinite vasomotora e a bronquite asmática. E chamaram a atenção da frequente concomitância de manifestações cutâneas.

Wise & Sulzberger estudaram a participação dos quadros cutâneos que acompanham a Atopia e os reuniram sob a denominação “dermatite atópica” (Acta Derm Venereol, Stockholm, 1954, 54: 193-202). Preferiram substituir a denominação “eczema atópico”, antes consagrada, pois nem sempre o aspecto cutâneo correspondia ao eczema clássico.

A contribuição seguinte vem de Ohman & Johansson que, logo após a identificação da Imunoglobulina E, demonstram sua presença quase constante, em níveis bastante altos, em pacientes com Atopia (Acta Derm Venereol, Stockholm, 1974; 54: 193-202).

Hanifin & Rajka, reconhecendo que nem sempre o paciente com dermatite atópica tem manifestações respiratória, elaboraram um conjunto de critérios que sugerem o diagnóstico desta dermatite (Acta Derm Venereol, Stockholm, 1980,92 -Suppl 176 :44-47 ).

Hanifin, Cooper & Col, constituem um Grupo de Trabalho (Task Force of North American Academy of Dermatology), encarregado de rever e atualizar os critérios antes formulados (J Am Acad of Dermatol, 2004, 50:391-404).

Os critérios de Hanifin & Rajka passaram a ser aceitos em todos os países e as conclusões da Task Force não foram discordantes. Vejamos então quais são esses critérios.

Critério Fundamental: prurido referido ou sinais do ato de se coçar.

Três (ou mais) dos seguintes Cinco Critérios:

Início Precoce (antes dos dois anos);

Pele seca;

Associação com outras manifestações de atopia;

Prurigo flexural presente (em crianças até quatro anos);

Anamnese indicando prurido flexural (em crianças menores de 10 anos).

Para completar esta introdução é preciso destacar que, no Brasil, pacientes atópicos também apresentam reações mais intensas às picadas de mosquitos, caracterizando então o quadro do Prurigo Estrófulo.

Não dispomos de dados estatísticos confiáveis que permitam conhecer a freqüência da Dermatite Atópica entre nós. Em nossa Clínica Privada (Campos do Jordão, Estado de São Paulo, período 2007-2015) 4,7 % dos novos consultantes eram pacientes com dermatite atópica.

Os casos clínicos que ao final ilustram este texto são de Dermatite Atópica: em lactentes (face e tórax); na infância (prurigo flexural); no adulto (face e pálpebras).

O defeito fundamental, determinante, até hoje não está estabelecido. Mas o papel do conjunto prurido/ato de coçar é, indiscutivelmente, o fator mais importante que determina os diversos aspectos clínicos. A propósito, toda vez que o paciente ao ser indagado, responde que sua dermatite não coça, já está nos informando que podemos pensar em outras dermatites, porque não pode ser dermatite atópica.

O desencadeamento das crises de prurido decorre de fatores emocionais e de fatores ambientais. Há prováveis mecanismos imunológicos envolvidos, mas ainda não estão convincentemente estabelecidos. A discussão destes mecanismos não é objetivo do presente resumo. O único ponto até hoje estabelecido é a presença da IgE elevada no soro, na franca maioria dos pacientes. Atualmente já se denomina “Síndrome da Hiper IgE”os  casos clínicos em que essa imunoglobulina está acima de 1500 UI/ml.

O prurido é tão essencial que podemos indagar: é a erupção que provoca o ato de coçar ou é o ato de coçar que provoca a erupção? Ambas as afirmações são verdadeiras, mas a segunda é mais importante do que a primeira. Quando a criança (ou a adulto) é de alguma forma contrariada em seus desejos, em seus desejos e propósitos, imediatamente desenvolve uma crise de prurido. E o ato de coçar leva a um agravamento súbito de uma dermatite que já parecia estar em acalmia.

Ao lado do fator emocional, temos o fator ambiental. São exemplos de fatores agravantes: o clima frio e seco (portanto os meses de inverno); outro exemplo é o uso de piscinas com água clorada, esta é mal suportado pela paciente com dermatite atópica. Destaque-se que, em sentido inverso, é benéfica a frequência às praias e ao banho de mar. 

Importante ainda destacar o fator hereditário. A anamnese mostra elevadíssima frequência de familiares da mesma geração, ou das gerações ancestrais, com manifestações de atopia. As casuísticas mostram que em torno dos 80% dos casos há dados de atopia familiar. 

É importante destacar, também, que todo paciente com dermatite atópica tem uma pronunciada secura da pele, uma xerose cutânea. Isto é constitucional e acompanha o paciente por toda a sua vida, exigindo cuidados constantes.

Um importante fator de agravamento das lesões cutâneas decorre da infecção secundária. O agente mais comumente isolado, nesta circunstância, é o Staphylococcus aureus. As lesões não só se exacerbam como também se multiplicam. A última foto da sequência abaixo apresentada corresponde exatamente a uma dermatite atópica infectada pelo S aureus.

 

O tratamento é não só medicamentoso, mas exige também importantes cuidados gerais, que são decisivos para determinar o curso da dermatite. Este tema está abordado na Seção “Recomendações aos Pacientes”, nos itens “Atopia” e “Dermatite Atópica”.

(*) 70º Congresso da Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2015

 



Palavras-chave: Dermatite atópica; Eczema atópico, Atopic Dermatitis, Eczema atopicum.\r\n