ACNE FULMINANTE

Inserida em: 07/02/2018

Nelson Guimarães Proença

RESUMO - Acne fulminans é uma variedade rara e grave de acne. Nas revistas médicas brasileiras os casos são esporadicamente descritos, confirmando sua raridade. Acompanhamos cinco jovens pacientes do sexo masculino, com esta variedade grave de lesões cutâneas, acompanhada de sintomas sistêmicos, também intensos: febre, anorexia, emagrecimento, artralgias. Todos responderam bem a corticosteroides (prednisona), mas as cicatrizes foram muito graves. 

 

ABSTRACT - Acne fulminans is a rare variety of acne. In brazilian medical journals the relate of cases is sporadic. Our serie have five young male cases, with severe cutaneous and systemic symptoms: fever, anorexy, weightless, arthralgia. Corticosteroids therapy (prednison) is effective, but the scars are deforming.

INTRODUÇÃO

Embora seja de ocorrência excepcional, acne fulminans é um diagnóstico que precisa ser feito precocemente, em virtude da gravidade do quadro clínico que produz e das terríveis cicatrizes que resultam. Os casos são registrados na literatura médica de modo esporádico, confirmando sua raridade, e isto também ocorre quando se faz a revisão dos casos publicados no Brasil (1-6). A maior casuística que figura na bibliografia brasileira foi publicada por Hartmann e Plewig (7), mas na verdade são casos registrados na Alemanha, na Policlínica de Munique. Este trabalho foi publicado no Brasil em homenagem ao sexagésimo aniversário do Titular de Munique, o Professor Braun-Falco.

O quadro clínico, ao se iniciar, não permite prever a gravidade da evolução posterior. As lesões iniciais são as habituais: comedões, pequenas pápulo-pústulas, podendo o caso ser classificado como Grau I ou Grau II. Subitamente, porém, elas começam a se multiplicar, tornam-se fortemente inflamatórias, nodulares e abscedantes, evoluindo para necrose e cicatrização, sendo esta catastrófica. O tronco é duramente atingido, sobretudo em sua face posterior, mas também os ombros e a face são acometidos. Essencial para o diagnóstico de acne fulminans é a presença de quadro clínico sistêmico, exuberante, cuja gravidade corre paralelamente à intensidade do quadro cutâneo. Há febre elevada, dores ósseas e articulares, fraqueza, anorexia e emagrecimento. O laboratório mostra alterações do hemograma, com leucocitose e neutrofilia e a velocidade de hemossedimentação está aumentada. Ao se iniciarem as lesões acneicas são estéreis, e a cultura de material obtido destas lesões iniciais, bem como a hemocultura, são negativas. 

 

Interessante destacar que entre a acne nodular grave grau IV e acne fulminans, há uma forma muito inflamatória, que exige tratamento com corticosteróides, mas que não é acompanhada de sintomas sistêmicos. Isto quer dizer que há um espectro clínico, que se estende da acne nodular Grau IV, passa por uma forma inflamatória e desfigurante, mas sem sintomas gerais, chegando até a forma mais grave, da acne fulminans, esta sim, com manifestos sintomas sistêmicos.

 

Nossa casuística pessoal, reunida após cinco décadas de atividade profissional, é de cinco casos. Ela foi apresentada, a convite, na 18a. Reunião dos Dermatologistas do Estado de São Paulo, a RADESP, realizada em Santos, 2013. São casos muito ilustrativos, é interessante torná-los conhecidos. 

RELATO DOS CASOS

Inicialmente faremos a descrição sumária dos cinco casos. Ao final, na Tabela 1, apresentamos um resumo dos principais dados clínico-laboratoriais.

 

Caso 1) Adolescente de 15 anos, sexo masculino, com acne comedoniano há quase seis meses, o qual se agravou nas duas últimas semanas (Fig 1a). Está tendo febre diária, de 38o. C, além de dores articulares, na coluna lombar e nos joelhos. Diagnosticamos acne grau III e iniciamos tratamento oral (tetraciclina) e tópico (peróxido de benzoila 10%). O paciente retornou após três semanas, seriamente agravado de suas lesões cutâneas(Fig 1b). Também estavam agravados os sintomas gerais: febre diária mais elevada (acima de 39oC), anorexia, emagrecimento de seis quilos, dores articulares generalizadas. Introduzimos prednisona 40 mg/dia, com bons resultados.

Caso 2) Adolescente do sexo masculino, 14 anos, com uma acne pouco intensa desde os 13 anos. Há quatro semanas começou a piorar, brusca e progressivamente, surgindo incontáveis lesões inflamatórias, principalmente no tronco. Refere febre alta (38oC) e dores articulares. No momento do exame a temperatura era de 37oC, estando presentes edema e dor de ambos os joelhos e tornozelos (Fig 2ª e Fig 2b). Ao tratamento habitual da acne foi associada a prednisona, 40 mg por dia, com bom resultado.

Caso 3) O paciente tem 21 anos de idade e informa não ter tido acne na adolescência. Suas lesões se iniciaram há cinco meses e evoluíram rapidamente para formação de nódulos supurativos, generalizados (Fig 3). O quadro cutâneo foi acompanhado de febre elevada (acima de 38oC), de intensas dores nas articulações coxo-femurais, estas dificultando muito a sua movimentação. Já havia tomado antibióticos, sem sucesso. Iniciamos 60 mg ao dia de prednisona, mais o tratamento habitual da acne, com controle clínico. As cicatrizes finais foram extremamente desfavoráveis.

Caso 4) Paciente do sexo masculino, 14 anos de idade, com acne há apenas trinta dias. Desde o princípio as lesões se tornaram muito intensas, nodulares e supurativas (Fig 4a e Fig 4b). Também teve febre, diária, acima de 39oC. Dores articulares muito intensas, em ambos os ombros, que impedem sua movimentação. Devido a estas dores foi internado em hospital, aos cuidados de Infectologista, para investigação de possível septicemia. Convocado para ver o paciente, foi estabelecido o diagnóstico de acne fulminans e iniciado o tratamento com prednisona, 40 mg ao dia, havendo rápida recuperação .

Caso 5) o paciente tem 18 anos de idade e sua acne está presente desde os 15 anos. Agravou-se subitamente (Fig 5), há quatro meses, sendo acompanhada de febre elevada (acima de 39oC). Houve perda de apetite e de peso (cinco quilos). Dores intensas em ambos os joelhos. Foi prescrita a prednisona, 40 mg ao dia, depois aumentada para 60 mg ao dia, evoluindo com melhoras e recidivas. As lesões deixavam cicatrizes desfigurantes (fig 5), o que o levou à depressão, tendo tentado o suicídio. Perdemos o seguimento deste paciente.

DISCUSSÃO

 

A gravidade dos sintomas clínicos não deve decorrer de um aumento da virulência do Propionebacterium acnes pois, caso assim fosse, teríamos septicemias bacterianas. Septicemias não ocorrem, mesmo nos casos mais graves. A tendência atual é admitir que o P acnes passa a se comportar como um superantígeno, mobilizando uma resposta anticorpogênica exacerbada e também desordenada, da qual resultam os alarmantes sintomas inflamatórios. Os alvos atingidos são os folículos pilo-sebáceos e as estruturas músculo-esqueléticas.

O fato dos pacientes serem quase exclusivamente do sexo masculino, estando ainda no início da adolescência, concede destaque especial para a participação dos hormônios masculinos. No mesmo sentido aponta o fato de jovens com mais idade, ao iniciarem atividade em academias esportivas, receberem anabolizantes para aumentar a massa muscular e desenvolverem, a seguir, a acne fulminans. O papel desempenhado por este setor hormonal, na etiopatogenia, talvez não seja central, mas sim coadjuvante.

É necessário o emprego de corticosteroides. A preferência recai sobre a prednisona, em doses iniciais que variam entre 40 a 60 mg por dia. A melhoria dos alarmantes sintomas ocorre já na primeira semana, trazendo uma reversão do quadro clínico. É certo que devem estar associado às medidas locais e sistêmicas, mais rotineiras. Destaque particular para a associação com antibióticos (a tetraciclina, ou a minociclina, ou a doxiciclina.).

 

Uma referência especial, que precisa ser feita, é sobre o uso de isotretinoina, a qual é útil a partir do instante em que o quadro inflamatório, cutâneo-sistêmico, já está sob controle. Recorde-se que há casos de acne fulminans, na literatura médica, em que esta medicação foi o fator desencadeante. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASILEIRAS

 

1) Neves CRS, Lacet IG, Santos JB e al – Acne fulminans: Relato de um caso. An Bras Dermatol 1990; 66: 15-17.

2) Romiti R, Jansen T e Plewig G – Acne fulminans. An Bras Dermatol 2000; 75: 611-617

3) Souza AES, Lucio LMVM, Palma SLL e al – Acne fulminans: relato de dois casos clínicos. An Bras Dermatol 2001; 76: 291-295. 

4) Pereira MF, Roncada EM, Oliveira CM de, Monteiro R, Abreu MAMM e Ortigosa LC – An Bras Dermatol 2011; 86:983-985.

 

5) Zanelato TP, Gontijo GMA, Alves CAX de M, Pinto JCCL e Cunha PR – Acne fulminans incapacitante. An Bras Dermatol 2011; 86 (supl): 9-12.

6) Lages RB, Bona SH, Silva FVM, Gomes AKL e Campelo V – Acne fulminans successfully treated with prednisone and dapsone. An Bras Dermatol 2012; 87: 612-614.

7) Hartmann RR – Acne fulminans. Tratamento de 11 pacientes com o ácido 13-cis-retinoico. An Bras Dermatol 1983; 58: 3-10.

 

 

    TABELA 1 —  Acne fulminans – Visão de Conjunto

 

Sexo: Masculino; Idade 14, 14, 14, 18, 21 anos

 

Febre (graus centigrados): 39, 38, 38, 39, 39

 

Artropatia: joelhos (3), tornozelos (2), coluna (1), ombros (1),

 quadril (1).

 

Leucocitose: 12200 a 23000 com neutrofilia (de 71 a 80%).

 

Cultura: Staphylococcus sp (2), Negativa (3).

 

 

 

    TABELA 1 —  Acne fulminans – Visão de Conjunto

 

  • Sexo: Masculino; Idade 14, 14, 14, 18, 21 anos

 

  • Febre (graus centigrados): 39, 38, 38, 39, 39

 

  • Artropatia: joelhos (3), tornozelos (2), coluna (1), ombros (1),

 quadril (1).

 

  • Leucocitose: 12200 a 23000 com neutrofilia (de 71 a 80%).

 

  • Cultura: Staphylococcus sp (2), Negativa (3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIGURAS

Fig 1a e Fig 1b — Caso 1: O jovem comparece à consulta inicial, inicia tratamento habitual da acne, duas semanas após volta extremamente piorado, febre e artralgias.

Fig 2a e Fig 2b — Caso 2: As lesões do dorso eram extremamente necrosantes.







Palavras-chave: Acne fulminante, Isotretinoina, Corticosteroide, Prednisona, Artralgia; Acne fulminans, Isotretinoin, Corticosteroid, Prednison, Artralgy; Acne fulminans\r\n