ACNE E ISOTRETINOÍNA

Inserida em: 07/02/2018

 

REVISTA DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA (*)

ACNE E ISOTRETINOÍNA

TRINTA ANOS DE PRÁTICA (*)

 

 

2015


Nelson Guimarães Proença

No início dos anos oitenta o saudoso Professor Sebastião Sampaio retornou de uma visita à Mayo Clinic (Rochester, USA), trazendo algumas amostras de um novo medicamento para uso em acne, a isotretinoína. A patente pertencia  ao Laboratório Roche, a droga estava em fase experimental, mas o nome comercial já estava definido: seria o Roaccutan. Na época Roche organizou uma monografia e uma coleção de slides, para divulgar o lançamento do novo produto, contando com a assistência técnica do Professor Sampaio.

De modo resumido vamos referir os eventos que precederam a introdução da nova droga.

Srepp (1909) identifica uma substância lipossolúvel na gema do ovo, indispensável ao crescimento de ratos e camundongos.

A seguir McCollen e Davis (1913) a identificam também na gordura animal e no óleo de fígado de bacalhau; logo a seguir Drumond a denomina Vitamina A (1913).

Segue-se a caracterização de sua estrutura química por Karrer (1931) e a descoberta de seu derivado ácido por Arens e Van Dorp (1946). Este derivado foi por estes pesquisadores denominado tretinoína.

Vinte anos depois Zile (1965) consegue caracterizar melhor a constituição química desse derivado, o ácido retinóico. Logo depois Bollag (1971) sintetiza a isotretinoína.

Datam de 1979 os primeiros ensaios de isotretinoína em acne, feitos por Peck, que comunica sua eficácia.

São várias as ações da vitamina A, do ácido retinóico e da isotretinoína, no organismo humano, mas não cabe revê-las, na presente comunicação. Basta destacar a marcante ação relacionada com a unidade pilossebácea: isotretinoína reduz o tamanho das glândulas sebáceas da pele e inibe a produção de sua secreção. É destas ações que resulta o benefício de seu emprego, em casos de acne.

A investigação de sua eficácia terapêutica foi feita no início da década dos anos oitenta, nos Estados Unidos, sendo liberado seu uso pelo FDA, nessa época. No Brasil ainda não dispúnhamos do produto e nossos primeiros casos, assim tratados, tiveram de trazer a medicação através de firmas importadoras.

Desde o início de sua indicação, para casos de acne, algumas questões foram colocadas e geraram inúmeros debates. Vamos enumerá-las.

o Qual a dose diária a ser administrada?

o *Como fazer a redução da dose, tendo por objetivo sua suspensão? 

o *Qual a dose total a ser atingida?

o *Qual a porcentagem de recidivas?

o *Qual a medicação associada?

o *Quais as contraindicações?

o *Quais os efeitos colaterais mais importantes?

o *Que controles laboratoriais devem ser realizados?

o *E, é claro, quando indicar?

As respostas a estas perguntas, que estão a seguir relacionadas, não são as da literatura, mas sim as resultantes da experiência pessoal acumulada ao longo de trinta anos, durante os quais pudemos tratar e acompanhar, pessoalmente, em torno de quatrocentos pacientes.

1) Dose inicial – meus primeiros casos receberam 0,5 mg por quilo de peso, pois este era o esquema proposto. Sendo o produto apresentado em cápsulas de 20 mg, tornou-se prático prescrever a dosagem inicial de 40 mg por dia e assim procedi, nos dez anos seguintes. Nos anos mais recentes reduzimos a dosagem inicial, passando a recomendar apenas 20 mg por dia, pois os resultados obtidos são idênticos aos das dosagens maiores. Penso que, nos primeiros vinte anos de seu emprego, recomendamos dose inicial maior do que a necessária.

2) Redução da dose - obtido o controle satisfatório das manifestações cutâneas, temos de iniciar a redução da dosagem. Não há como fracionar a cápsula para reduzir a dosagem diária, por este motivo reduzo o número de dias da semana em que a isotretinoína é administrada. Retiro o domingo; depois sábado / domingo; depois sexta / sábado / domingo; e assim por diante. Como a medicação se acumula no organismo e este armazenamento é lentamente liberado, ficam assegurados níveis séricos suficientes para manter o resultado favorável do tratamento.

3) Dose total – eis aqui uma questão que se tornou polêmica, desde o princípio. De início foi recomendado que uma pessoa de 60 K chegasse à dose total de 7200 mg, e os dermatologistas  assim procederam. Inclusive chegou a ser defendida a tese de se atingir uma dose total bem maior, devendo chegar aos 12000 mg. Esta seria capaz de evitar recidiva. É oportuno recordar uma campanha que foi então desencadeada pelo Laboratório interessado: ”Se Você receber 12000 mg e ficar bem, mas depois recidivar, ainda dentro do primeiro ano de seguimento, terá um novo tratamento, oferecido gratuitamente”. Revendo os casos que tratei nos últimos seis anos, a dose total empregada variou entre 2400 e 4200 mg, com média de 3000 mg! Uma ótima notícia, para o paciente.

4) Recidiva - em torno de vinte, até vinte e cinco por cento, dos pacientes, recidivam ainda dentro do primeiro ano após o tratamento. Isto independe do esquema terapêutico utilizado. Destaque-se que estas recidivas são mais moderadas e de mais fácil controle. 

5) No que se refere ao tratamento prévio, ganha destaque o emprego de antibióticos, no primeiro mês. Quando se recebe um paciente novo, a primeira orientação é prescrever um tratamento clássico, com um antibiótico e medidas locais apropriadas. Aproveita-se a oportunidade para solicitar os exames de rotina, necessários quando se pretende introduzir a isotretinoína. Nos casos de acne muito inflamatória, sobretudo na acne fulminans, é indispensável o uso de corticoides desde o início. Estes também são necessários caso ocorra o flare up, consequente ao emprego da isotretinoina. 

6) As contraindicações absolutas são conhecidas: gravidez e depressão. É também conveniente avaliar benefícios e riscos, em pacientes com alteração da função hepática. Igualmente, quando há elevação de lipídeos.

7) E quanto aos efeitos colaterais? Podem surgir sintomas depressivos mesmo em pacientes que não tenham história anterior de manifestações desta ordem. Pode também ocorrer uma diminuição da força muscular, que é temporária, mas que representa uma situação bastante desfavorável, em jovens atletas. Além da miastenia podem surgir dores mialgias, por vezes impedindo a continuação do tratamento. Toda a pele (até mesmo as mucosas) torna-se mais seca. Cabelos oleosos se tornam mais secos; há sensação de irritação de conjuntivas oculares, obrigando ao uso de colírios; a mucosa nasal se torna seca, podendo surgir estrias de sangue, exigindo o uso constante de solução fisiológica; os lábios ficam muito secos, obrigando ao uso de manteiga de cacau, várias vezes ao dia; há xerodermia em membros, por vezes necessitando ser compensada com o uso de hidratantes.

8) Agora os controles laboratoriais. Hoje solicitamos poucos exames, bem menos do que no passado. Como medida inicial podemos pedir hemograma, transaminases, creatinina, ureia, colesterol e frações, triglicérides. Estando normais, o único acompanhamento necessário é dos níveis de lipídeos, destaque-se que sua elevação ocorre em poucos casos.

9) Por último, uma questão que sempre suscita controvérsias: quando indicar? Já exprimi acima minha opinião, no sentido de recomendar inicialmente um tratamento convencional, avaliando o paciente após um mês e só então tomando a decisão final. No passado só indicávamos isotretinoína em casos mais graves, mas hoje é comum prescrevê-la mesmo em casos de acne grau II. Um destaque precisa ser feito: no passado não era feita com frequência uma indicação que hoje considero importante: a acne em mulheres adultas. Estas pacientes já tentaram inúmeros tratamentos e tiveram apenas resultados parciais e temporários. São casos que ficam muito bem controlados com a isotretinoína.

 

 

A seguir ilustramos a presente exposição com as fotografias de dois casos, feitas antes e depois do tratamento.

O primeiro caso é de um paciente com acne grau III.

O segundo caso é de uma acne pré-menstrual, da mulher adulta, que já havia sido tratado sem sucesso com medicação mais convencional.

 

(*) Publicado em Revista Diagnóstico e Tratamento 20 (3): 121-125, 2015

 

 







Palavras-chave: Acne, Isotretinoina, Acne, Isotretinoin, Acne vulgaris, ACNE E ISOTRETINOÍNA