ÚLCERAS CRÔNICAS DE PERNA

Inserida em: 08/02/2018

2013 – PSF CAMPOS DO JORDÃO (*)

 

Nelson Guimarães Proença

Quando a Associação Médica de Campos do Jordão e a Secretaria Municipal de Saúde decidiram, conjuntamente, que seria oportuno realizar estes encontros, foi preciso deixar claro qual o objetivo que se pretendia alcançar. Tratava-se de colaborar com os médicos e as enfermeiras que estão empenhados na atenção primária à Saúde, isto é, no Programa Saúde da Família (PSF).

Em uma pesquisa feita junto aos que participam do PSF, foi elaborada uma lista de temas que poderiam ser desenvolvidos. Dentre os temas solicitados à Dermatologia julgamos interessante destacar o das Úlceras Crônicas de Perna. Sua importância resulta, tanto da frequência na consulta ambulatorial, como da sobrecarga que pode trazer ao atendimento de Enfermagem. Vamos então destacar alguns pontos que, bem esclarecidos, ajudarão a utilizar melhor os recursos disponíveis e a obter resultados mais satisfatórios.  

Primeira Questão- Como se iniciam as úlceras de perna?

Elas podem ser acidentais como, por exemplo, quando são consequentes a ferimentos impactantes das pernas (contusos ou corto contusos ou, ainda, quando estão associados a fraturas expostas dos ossos da perna). Tais situações são atendidas na Emergência e a evolução vai depender, muito, das medidas que aí são tomadas, nesse atendimento emergencial. 

Podem ser também úlceras resultantes de agentes infecciosos ou parasitários, específicos, como por exemplo, as úlceras que resultam da infecção pelo Mycobacterium leprae (na Hanseníase virchoviana), ou da Leishmania brasiliensis (na leishmaniose cutâneomucosa). Não vamos abordar estas patologias.

Há vascularites dos pequenos vasos capilares da perna — sendo exemplo a vascularite leucocitoclásica — que são acompanhadas de pequenas ulcerações cutâneas; deste tipo é a Púrpura de Henoch-Schonlein. Outra vascularite com ulcerações é associada ao livedo, na Doença de Sneddon, há ainda outras. São vascularites que exigem a participação de especialista, para o diagnóstico e para a determinação da conduta. Ficam de lado, nesta apresentação.

Temos úlceras de natureza neoplásica como, por exemplo, as que decorrem dos carcinomas (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular). Convém destacar que, na perna, o carcinoma basocelular tem aspecto clínico bastante distinto daquele que é observado na face. Por isto, o diagnóstico de Ca basocelular, na perna, pode tardar muito para ser feito. Não vamos abordar, agora.

Temos, agora, as ùlceras hipertensivas. Úlceras que acompanham o conjunto das alterações próprias da doença arterial hipertensiva. São de fácil reconhecimento, pois ocorrem no terço inferior da perna, na face lateral, geralmente com localização supramaleolar. O(a) paciente refere dor constante, “insuportável”. A dor, dizem, “piora muito à noite, obrigando a dormir com a perna fora das cobertas”. Vamos também deixar de fora, nesta apresentação.

O que sobrou? 

Sobraram as úlceras associadas às deficiências da circulação venosa. Elas não representam uma minoria mas, ao contrário, são a franca maioria dos casos acompanhados nos Ambulatórios de Atenção Primária à Saúde. Nestes Ambulatórios predominam as úlceras varicosas. É deste grupo que vamos tratar, daqui para diante.

Segunda Questão – Como está organizado o Sistema Venoso das pernas?

Para iniciar a resposta a esta pergunta, inicialmente vamos recordar uma obviedade. O coração é uma bomba aspirante-premente que alimenta, de modo rítmico, todo o sistema vascular arterial. Assim chega o sangue também às extremidades dos membros inferiores. O coração cumpre sua função, entra em diástole e cria o vácuo, sendo então aspirado o sangue que chega, pelos grandes troncos venosos. É um processo ininterrupto e suficiente, fazendo retornar o sangue venoso, de todo o corpo. 

Mas, para trazer o sangue de volta, dos pés ao coração, será que esse mecanismo é mesmo suficiente? Nada mal que exista algum tipo de ajuda. E esta ajuda é dada, de modo importante, pela movimentação das articulações tíbio-társicas. Cria-se assim um segundo sistema aspirante-premente, mas agora em sentido oposto, da periferia para o centro. Na Medicina chamamos a isto de “o coração dos pés”, uma expressão que se ajusta perfeitamente a esta função da articulação tíbio társica. Por sinal, esta é uma expressão que tem caído em desuso. 

O segundo componente está representado pela aponevrose que envolve toda a musculatura da perna. Ela é inelástica. A cada vez que a musculatura da região se contrai, cria-se pressão positiva dentro da massa muscular da perna, sendo o sangue projetado para cima. No instante seguinte a musculatura descontrai, cria-se a pressão negativa, o sangue é aspirado da extremidade. Parte deste sangue é aspirada do pé, a outra parte é aspirada do sistema venoso superficial. 

Terceiro componente a ser citado: as válvulas existentes nas veias comunicantes. Isto é, naquelas veias que ligam o sistema venoso superficial ao sistema venoso profundo. Toda vez que há pressão negativa no sistema profundo, as válvulas se abrem e dão passagem ao sangue que estava nas veias periféricas, direcionando-o para o sistema venoso profundo. Inversamente, toda vez que há pressão positiva no sistema profundo, as válvulas se fecham e impedem o refluxo para o sistema periférico.

Terceira Questão : Que fatores prejudicam o bom funcionamento do sistema venoso?

Em primeiro lugar está o mau funcionamento do sistema das válvulas, as existentes nas veias perfurantes comunicantes. Quando isto ocorre, a cada contração muscular que cria pressão positiva, na profundidade, o sangue profundo retorna para o sistema superficial. Ficam assim criadas as varizes. É agora que surge a estase venosa, com o consequente edema da extremidade. Muitas vezes um simples trauma agride um trecho do trajeto varicoso e, nesse ponto, constitui-se uma tromboflebite localizada. É então que pode ter início a úlcera de perna, sendo então denominada pós-flebítica.

A perda do movimento amplo da articulação tíbio társica é o segundo ponto a destacar, pois é igualmente acompanhada por edema de tornozelos e pernas. São diversas as causas desta perda. Uma das causas, por sinal extremamente comum, é a obesidade. De fato, as pessoas obesas “arrastam” as pernas, movimentando com dificuldade a articulação tíbio társica. Estas pessoas começam seu dia praticamente sem edema, enxutas. Mas, ao fim da jornada, estão edemaciadas.

Os traumas têm muita importância. As fraturas do terço inferior de perna e/ou de tornozelo, por melhor que sejam conduzidas, com alguma frequência levam a uma certa artrose articular. Caso isto ocorra, haverá uma perda parcial da movimentação do tornozelo.

Quanto mais fatores envolvidos, mais difícil o manejo do caso. O fato é que, estando presentes um ou mais deles, os menores traumas, as menores agressões à pele, podem originar a formação de uma lesão ulcerosa. Surgem, assim, as úlceras de estase.

Quarta Questão – Importância da infecção.

È absolutamente esperado que uma lesão aberta seja sede de colonização bacteriana. Até um certo grau de agressão bacteriana, a resposta da pele afetada pode manter um adequado equilíbrio, ocorrendo a colonização mas com pouca ação patogênica. Na úlcera de perna este equilíbrio é facilmente rompido e, a partir de um certo momento, o curso clínico da úlcera será decorrente da intensidade da agressão bacteriana. Vamos ver melhor este fator “infecção bacteriana”.

Clinicamente, o que percebemos são os fenômenos decorrentes da necrose provocada pela infecção bacteriana, que se manifesta de várias maneiras. O fundo ulceroso se torna amarelo, indicando a necrose. No contorno percebem-se, pontualmente, os capilares enegrecidos, o que também significa que estão em necrose. Na agressão mais grave, a necrose se estende pelo contorno e formam-se verdadeiras escaras negras, que aos poucos se destacam, ampliando a úlcera.

Outro indicador da importância da infecção é a abundante secreção. É amarelada na maioria das infecções bacterianas, recorde-se que quando ela é azulada está indicando a presença da temível Pseudomonas aeruginosa, bactéria gram-negativa de alto poder destruidor. Os curativos ficam encharcados pela secreção purulenta, ocorrendo piora progressiva das lesões. Uma ressalva: quando um capilar linfático é atingido, surge abundante linforréia, e isto precisa ser diferenciado de um infecção.

Não é fácil escolher o antibiótico adequado, para cada caso. Isto porque, sendo uma lesão aberta, é colonizada pelas mais variadas espécies de bactérias. Às vezes, por várias delas, simultaneamente. O estudo bacteriológico (cultura e antibiograma), necessita ser feito, para que se possa escolher o antibiótico.

Se a infecção é importante, não se pode usar apenas antibiótico tópico. Tem que se fazer a prescrição do antibiótico, por via oral. Às vezes este tratamento oral tem que ser estendido por várias semanas, para assegurar um resultado favorável.

Por último, é preciso recordar uma possível mudança da composição da flora bacteriana, com o correr do tempo, exigindo a revisão das condutas.

Quinta Questão – Como tratar, inicialmente.

Não vamos nos referir às úlceras de causa arterial (hipertensivas). Estas exigem cuidados especiais, com medicação anti agregação plaquetária, sendo assim impeditiva da obstrução capilar (pentoxifilina, acido acetilsalicílico). 

Como medicação de uso externo, utilizada para combater o fator “infecção”, evitando a ação destrutiva bacteriana, ainda não descobriram, ou não inventaram, nada melhor do que o tradicional permanganato de potássio. Este continua totalmente eficaz, em todas as infecções cutâneas bacterianas, não devendo ser substituído por nenhum dos mais “modernos” líquidos antissépticos. Na rede pública ele é apresentado em comprimidos de 100 mg, solúveis em água. Deve-se diluir na proporção de 1 comprimido para cada 5 litros de água (1:50 000). A perna é colocada dentro da bacia (ou balde) com a solução e deve ser lavada simplesmente com sabonete comum (nenhuma necessidade de “sabonetes especiais”, mais caros). Com esta limpeza, removemos as secreções purulentas acumuladas, bem como eventuais crostas.

Em seguida faz-se o curativo, com gaze. Usa-se um creme (não usar pomada, não!) que contenha antibiótico, sendo este espalhado em camada suave, na gaze. É péssimo o hábito, bastante difundido, de ficar espalhando o creme na superfície cruenta.

Fecha-se o curativo simplesmente com adesivo tipo micropore (esparadrapo não é bom). Quando a pele em torno da úlcera está muito sensível, evita-se o contato com adesivos, preferindo-se as faixas de crepe. Em tempo: estas não precisam ser jogadas fora após cada curativo e, assim, desperdiçadas. Podem ser fervidas pelo próprio paciente, por 10 minutos, em fervura branda, sendo reaproveitadas. Pelo menos por uma ou, talvez, por duas vezes.

Vários antibióticos, para uso tópico, são aconselháveis (mas sempre na apresentação “creme”). Ainda é muito utilizada a neomicina que, no passado, tinha um bom espectro; hoje, dado seu uso rotineiro, já aparece como “resistente”, em inúmeros antibiogramas. Além disso, a neomicina tem grande poder sensibilizante, desencadeando dermatite alérgica de contato. Este é o maior fator limitante, para seu uso.

Dentre os demais antibióticos, pessoalmente reservo algum destaque para gentamicina, ácido fusídico e mupirocina: têm espectro amplo, há pouca sensibilização, o preço é razoável.

É comum haver uma dermatite no contorno da úlcera. Ela precisa receber algum tipo de atenção. Estas áreas vizinhas podem ser protegidas com pastas tradicionais (Pasta d’água ou Pasta de Lassar), ou com cremes contendo corticoides (de baixa potência).

Fato importante: bactérias gostam de se desenvolver onde há umidade e temperatura, adequadas. As úlceras, que recebem uma grossa camada de pomada (ou de creme), depois os curativos bem fechados com gazes e faixas de crepe, estão reproduzindo o ambiente das estufas. Para desgosto da enfermeira, do médico e do paciente, curativos que são muito bem feitos, não garantem a melhora. Podem até aumentar a infecção e piorar a situação.

Sexta Questão – Dermatite alérgica de contato, por medicação tópica empregada.

Esta é uma questão importante, pois dificulta a aplicação da estratégia que pretendíamos seguir no paciente. A razão é que a pele do entorno da úlcera está muito estimulada, do ponto de vista imunoalérgico e, também, que é muito vulnerável.

Na dermatite alérgica de contato o passo inicial ocorre quando determinada substância (que se convencionou chamar, já por décadas, de “hapteno”), entra em contato externo com a pele, ligando-se à proteína epidérmica. Forma-se um conjugado hapteno-proteina. O sistema imunológico detecta a presença desta proteína estranha e faz a sua fagocitose, através de células histiocitárias diferenciadas, da epiderme, as células de Langherans. Uma vez fagocitado, o conjugado é apresentado a células da derme, estas adentram o sistema linfático e chegam ao linfonodo regional. Aqui é conjugado é “apresentado” ao sistema imunológico linfocitário, para ser reconhecido e devidamente identificado: formam-se os correspondentes anticorpos. Linfócitos já contendo os anticorpos específicos retornam à epiderme, ficam “de plantão”, aguardando novo contato com o hapteno. Agora o organismo já está devidamente sensibilizado e vai ocorrer uma resposta alérgica da pele, do tipo dermatite eczematosa.

O indivíduo que tem dificuldade para o retorno venoso, com edema consequente, é particularmente predisposto a ter dermatite eczematosa de contato. Mais ainda, os que já tem a úlcera de perna. Esta, em seu entorno, quase sempre tem dermatite, em geral muito pruriginosa. O paciente se escoria, dissemina a infecção, provoca exsudações, enfim, vê seu quadro se agravar. Como tratar?

Tradicionalmente usávamos as pastas: Pasta de Lassar e Pasta d’água. Continuam sendo excelentes, embora hoje tenham pouco prestígio. Atualmente os cremes com corticóides, de baixa potência, são os mais comumente empregados, trazem bom resultado. Mas é preciso destacar que eles próprios — ou os componentes de sua fórmula — podem ser sensibilizantes e surgir então a dermatite de contato, piorando a situação.

A propósito: em pacientes com dermatite alérgica de contato, de difícil manejo, deve-se fazer os testes epicutâneos (patch tests), estes aos cuidados do alergo-dermatologista.

Sétima Questão – Importância da Bota de Unna.

Este é um tratamento decisivo, obrigatório, que precisa existir em qualquer Serviço Ambulatorial que receba pacientes com úlcera de perna. A Pasta de Unna, cuja fórmula consta da Farmacopéia, é aquecida na hora de aplicar, para se tornar parcialmente liquefeita. No recipiente em que assim se procede são colocadas até duas ataduras de gaze, com largura adequada. Estas devem ficar bem encharcadas para serem aplicadas, envolvendo a perna. Espera-se alguns minutos, a seguir a atadura de crepe é aplicada, protegendo o curativo.

A bota de Unna não é imobilizadora. Ao contrário, é feita para que o paciente possa continuar caminhando e exercendo suas atividades diárias. Ele funciona como “uma segunda aponevrose”, inelástica, colocada por fora da perna. Vamos ver como funciona.

Já dissemos que, quando a pessoa (em tratamento) dá o passo, contraindo a musculatura da pantorrilha, o sangue tende a voltar para o sistema venoso periférico, pelas válvulas incompetentes, ocorrendo estase e edema. Mas por fora da perna está a bota de Unna, inelástica, que não permite que a estase ocorra. O sangue, obrigatoriamente, tem de seguir o trajeto ascendente, pelo sistema venoso profundo. A coisa funciona, muito bem!

Oitava Questão – A cancerização de lesões crônicas.

Este não é um evento que ocorra com muita frequência, mas que precisa ser lembrado.

O fundo e a borda, da úlcera começam a mostrar crescimento. A princípio parece ser apenas uma granulação excessiva, mas continua a aumentar, mais e mais. A equipe assistente pensa em câncer, solicita uma biópsia da lesão, o resultado chega e relata: “Hipertrofia pseudoepiteliomatosa”.

O resultado tranquiliza a todos e o tratamento tem continuidade. Mas a vegetação da lesão piora ainda mais. Em um dado dia, o paciente se queixa de “uma íngua na virilha”. Já se palpa então um volumoso linfonodo e é indicada a biópsia. Agora o resultado vem: “Metástase em linfonodo de carcinoma espinocelular”. É sempre assim. A lesão ulcerosa parece benigna, mas a metástase mostra que era maligna.

Em tempo: o carcinoma que surge, nestas condições, é denominado “Carcinoma Verrucoso”. Como sempre ele é histologicamente bem diferenciado, nos engana.

O caso a seguir apresentado é um exemplo deste tipo de carcinoma que complicou uma úlcera de perna.

 

(*) Aula proferida em Campos do Jordão, em 19 de junho de 2013, para os profissionais do Programa Saude da Família (PSF), da Secretaria Municipal de Saude.

 

 






Palavras-chave: Ulcera de perna; Venous ulceration; Ulcus angiodermicum\r\n